羊水栓塞

羊水栓塞是指分娩时羊水突然进入母体血液循环，引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或猝死等严重的分娩并发症。

羊水栓塞是产科最危险的并发症。由于这种情况在分娩前往往难以预料，分娩时必须密切观察产妇情况，尤其是出现胎死腹中、巨大儿、前置胎盘、胎盘早剥、宫缩过度等情况时更要小心。

发病率为4/10万至6/10万，死亡率高达70-80%。虽然概率低，但一旦发生，即使治疗也很容易导致孕产妇死亡。

羊水栓塞多发生在分娩或破膜时，也可发生在分娩后。多见于足月分娩，但也可见于中期引产或产钳刮宫。大多起病突然，病情凶险。

发生所需的基本条件：羊膜腔内压增高（子宫过度收缩或强直性子宫收缩）；胎膜早破（2/3为胎膜早破，1/3为自发性破膜）；宫颈或子宫损伤部位有开放的静脉或静脉窦。

诱发因素：多产妇多有胎膜早破或人工破膜史；常见于子宫过度收缩或催产素（oxytocin）应用不当；胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂或手术分娩发生羊水栓塞。

临床表现： 分娩破膜后，产妇突然出现烦躁、胸闷、呼吸困难、发绀、心率加快、血压下降、肺湿罗音、休克、昏迷。

治疗原则：早诊断、早治疗、早使用肝素、早治疗妊娠子宫。

治疗措施：抗过敏、吸氧、缓解肺动脉高压、抗休克、防治DIC、防治心力衰竭、防治多脏器损伤、及时正确使用抗生素、及时产科治疗。

减排措施

1、人工破膜时不进行剥膜，减少对宫颈管内小血管的损伤。

2.宫缩时不要人为破膜。

3、掌握剖宫产指征，术中穿刺羊膜前注意保护子宫切口开放的血管。

4、掌握催产素的应用适应症。

5.对于死胎和胎盘脱落的病例，应密切观察。

6、避免产伤、子宫破裂、宫颈裂伤等。

子宫破裂

子宫破裂是指在分娩或妊娠过程中，子宫体或子宫下段发生撕裂。它是一种严重的产科并发症，威胁着母亲和孩子的生命。主要死于大出血、感染休克。

子宫破裂多发生于难产、高龄、动过手术或子宫有损伤的妇女。

根据破裂的原因，可分为非瘢痕性子宫破裂和瘢痕性子宫破裂。

原因：

造成梗阻性难产的因素：盆腔狭窄、头盆不称、胎位不正、胎儿畸形等。

有子宫手术及子宫病变史。

分娩时使用催产素不当。

难产操作不当，造成伤害。

临床表现：

先兆性子宫破裂：

由于先露部下降受阻，产程延长，强烈的子宫收缩使子宫体逐渐变粗变短，而下段被动伸长变细，形成环状凹陷两者之间，逐渐上升到脐部或以上，子宫的形状呈葫芦状，称为病理性宫缩环。

产妇腹痛难忍，压迫膀胱时间过长，会出现烦躁、气短、排尿困难、尿血等症状。子宫下段压痛明显，胎心改变。

子宫破裂：

产妇突然感到腹部撕裂般的剧痛，紧接着宫缩消失，疼痛暂时减轻，但很快进入休克状态。同时胎动停止，胎心音消失，宫颈后缩。由于血液、羊水、胎儿的刺激，全腹有压痛、反跳痛、肌肉紧张、移动性浊音（+）。

子宫不完全破裂：症状体征可能不典型。

完全性子宫破裂的诊断一般不难，根据病史、分娩过程、临床表现和体征即可确诊。不完全性子宫破裂只有在密切观察下才能发现。晚期妊娠破裂的个体只有在出现子宫破裂的症状和体征时才能确诊。

方法：

先兆性子宫破裂：立即抑制子宫收缩：常用哌替啶100mg肌肉注射，然后准备手术保胎，防止子宫破裂。

子宫破裂：立即组织抢救，纠正休克，尽快剖腹产。

产后出血

产后出血是指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500毫升。多发生在产后2小时内。

产后出血是分娩过程中严重的并发症，是导致孕产妇死亡的重要原因之一。在我国孕产妇死亡原因中居首位，发病率约占分娩总数的2%3%。

原因：产后子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍等。

产后子宫收缩乏力

产妇全身因素（产程延长、过度使用镇静剂、全身急慢性疾病）、子宫局部因素（双胎妊娠、巨大儿、子宫畸形、子宫肌瘤）导致无法有效闭合胎盘附着的子宫壁窦道.

临床表现：多发生于胎盘娩出后，有暗红色血液或血块。出血呈间歇性，按摩子宫后宫缩好转，出血明显减少。

也可能表现为隐匿性出血。很少有阴道外出血，但血液会积聚在阴道或子宫腔内。此时子宫底部隆起，呈软状。子宫底受压时，大量血块、血液从阴道涌出，为宫腔内出血。

方法：

按摩腹壁上的子宫。

使用宫缩剂。

宫腔内填塞纱布止血。

子宫动脉结扎术或子宫次全切除术。

胎盘滞留

胎儿娩出后30分钟，胎盘还未娩出，称为胎盘滞留。

临床表现：

(1)胎盘分离不全：胎盘仅部分脱离子宫壁。

分离后胎盘滞留：胎盘已完全分离，多因子宫收缩乏力或膀胱充盈，胎盘残留在子宫下段，影响子宫收缩和出血。

⑶胎盘或胎膜残留：

⑷胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行玻璃。

⑸胎盘植入：由于蜕膜发育不良甚至缺如，胎盘绒毛直接植入子宫肌层形成植入性胎盘。

⑹胎盘嵌顿：胎盘已剥离，子宫不协调性收缩形成痉挛性狭窄环，胎盘被嵌顿于宫腔内。

处理：

在无菌操作下，立即行人工剥离胎盘术，取出胎盘。

若有部分残留者，可用大号刮匙刮除残留组织。

植入性胎盘不易剥离者，应做好子宫次全切除术准备。

软产道损伤：

原因：由于胎儿过大、助产手术不当，使会阴、阴道、宫颈甚至子宫下段裂伤。

会阴裂伤的临床分度：

Ⅰ度裂伤：会阴皮肤及阴道口周围粘膜裂伤，未及肌层，出血量不多。

Ⅱ度裂伤：会阴体肌层裂伤。

Ⅲ度裂伤：肛门外括约肌断裂，甚至累及直肠前壁。

处理：检查并暴露裂伤部位，及时缝合止血，防止产生血肿。

凝血功能障碍

原因：产妇患有出血倾向疾病或妊娠并发症，可影响凝血或导致DIC，引起产后出血不凝而不易止血。

治疗原则：去除病因，纠正休克。使用药物改善凝血功能，输新鲜血液。

胎膜早破

胎膜在临产前破裂者，称为胎膜早破。

原因：胎位不正或头盆不称；双胎、羊水过多；妊娠后期腹部创伤、性交或胎膜感染。

临床表现：

⑴孕妇自觉突然有液体自阴道流出，时多时少，断断续续，外阴可见液体沾湿。阴道检查触不到羊膜囊，上推先露部见有液体流出，流液中混有胎脂。

⑵pH测定：阴道液pH≥7.0时，说明胎膜破裂。

⑶阴道液涂片检查：吸取阴道后穹隆液体镜检，可见羊齿状结晶，或染色后见胎儿上皮细胞集毳毛。

处理措施：

根据孕周和胎儿情况而定。

妊娠未足月，胎儿未成熟，可先用期待疗法至孕35周。包括卧床、抬高臀部或侧卧防止脐带受压或脱垂；给予地塞米松促进胎儿肺成熟，应用抗生素和子宫松弛剂抑制子宫收缩。在严格的无菌条件和严密监护下继续妊娠。

妊娠36周以上者，以尽快终止妊娠为宜。无头盆不称、胎位异常和脐带脱垂等，可等待自然临产，如观察24小时无宫缩，应给予引产。如有宫内感染或胎儿宫内窘迫，无论胎龄大小，均立即剖宫产结束妊娠。

脐带脱垂

胎膜破裂后，脐带脱出于阴道或外阴部，称脐带脱垂。

胎膜未破裂时，脐带位于先露部前方或一侧，称为脐带先露(或隐性脐带脱垂)。

发生原因：

凡引起先露衔接不良，留有空隙的因素均可导致。如异常胎先露、头盆不称、羊水过多、双胎、早产、脐带过长等。

临床表现：

胎心率改变：加快、减慢或不规则，变换体位或抬高臀部后可缓解。

未破膜时，行阴道或肛查，可触及搏动的条索状物；若已破膜，阴道检查可触及或看到部分脐带。

胎心电子监护：有变异减速，说明有脐带受压的情况。

处理：

一旦发生脐带脱垂，可导致胎儿宫内窘迫、胎死宫内，并增加手术产机会。

①脐带有搏动，说明胎儿存活，应立即行手术结束分娩。

②胎儿已死亡，可等待自然分娩。

羊水异常

足月时，羊水为半透明、乳白色液体，可见少量的胎脂等物质。如果胎儿发生缺氧，可使胎儿的肛门括约肌放松，使胎粪排入羊水中，羊水呈深绿色，黄绿色，或棕黄色，如果发生破膜，可直接从流出的羊水中观察到羊水颜色是不正常的，如果胎膜未破，医生通过使用特殊的器械，可看到羊水的状况。

只要羊水中存在有胎粪，就表明羊水是异常的。在产程中，若发现羊水中有胎粪，一定要小心地观察胎心的情况，如果胎心也同时不正常，胎儿由于缺氧出生时发生抑制的可能性较大。

即使胎心正常，如果羊水中的胎粪较多，为深绿色时，或羊水有胎粪并黏稠时，胎儿吸入了这样的羊水到肺中，容易发生胎粪吸入性肺炎或更为严重的情况，都需要及早地终止妊娠。当发生羊水异常时，医生会根据产妇产程进展的情况，选择最恰当的方式，如子宫口已开全，可从阴道尽快地娩出胎儿，如果子宫口开得很小，只能剖宫产分娩胎儿了。